中野区の内科・外科・皮膚科・消化器内科・小児科・訪問診療　医療法人社団光智会　能戸クリニック

1．明細書発行について

当院では医療の透明化や患者さまへの情報提供を積極的に推進していく観点から、領収書の発行の際に個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行しております。
明細書の発行を希望されない方は、会計窓口にてその旨をお申し出ください。

2．保険外負担（自費）に関するご案内 （2026.5.31現在）

当院では保険適応外料金（自費診療等）について、下記の通りとしております。
タイムラグがあるので値段が変更していることもあります。
最新の値段・詳細につきましては、受付までお問い合わせください。

診察料

1. 自費初診料 ￥4,700
2. 自費再診料 ￥2,200

予防接種

詳細につきましては予防接種をご参照ください。

検査

1. 血液型　￥4,000
2. 風疹抗体検査 ￥4,400（風疹第5期の対象の方は助成があります）
3. 麻疹抗体検査 ￥4,400
4. 便検査（シゲラ・サルモネラ・O157セット）　￥2,300

証明書・診断書

詳細につきましては証明書・診断書をご参照ください。

健康診断料

詳細につきましては健康診断をご参照ください。

その他

1. 郵送手数料 ￥200-
2. 通信手数料 ￥200-
3. 郵送手数料（レターパックライトを用いた場合） ￥550
4. オンライン診察手数料（郵送料を含む） ￥500～￥1,000
5. 面談・相談料（健康保険適用範囲ではないもの） ￥3,500～（要した時間による）
6. 診察券再発行代　150円

予防接種

1. インフルエンザ ￥4,000-
   （23区内在住の高齢者および中野区民の13歳未満の方は助成があります）
2. 肺炎球菌（プレベナー20） ￥12,100-
   （65歳以上の方の定期接種は助成があります）
3. 肺炎球菌（キャップバックス） ￥16,800-
4. 帯状疱疹（シングリックス） ￥23,500-
   （中野区民の方の定期接種は助成があります）
5. 帯状疱疹(水痘ワクチン） ￥8,700
   （中野区民の方の定期接種は助成があります）
6. 麻疹・風疹混合ワクチン ￥12,000-

※高齢者インフルエンザ・肺炎球菌予防接種の助成は、23区内すべてのものが使用できます。
※その他の市区町村でも償還払いが可能な場合があります。

証明書

1. 証明書等の簡易な文書 ￥2,200-
2. 診断書（当院書式・免許申請用等） ￥3,500
3. 診断書（指定書式のもの） ￥5,500
4. 診断書（複雑・特殊なもの） ￥11,000
5. 保険会社への通院証明書や診断書 ￥6,600

健康診断書

1. 健康診断書(当院書式のもの) ￥5,500
2. 健康診断書(指定書式のもの) ￥6,600
3. 健康診断書(複雑なもの・施設入所用等) ￥11,000～

※健康診断書の発行のために検査があらたに必要となる場合は上記の金額に検査費用が追加されます。

健康診断

Aコース：14,300円（税込）

問診	既往歴・自覚症状・他覚症状など
身体測定	身長・体重・腹囲
尿検査	尿糖・尿蛋白・尿潜血
循環器系検査	血圧・心電図
呼吸器系検査	胸部レントゲン検査
血液検査	貧血検査：赤血球・血色素量 肝機能検査：GOT・GPT・γ-GTP 血中脂質検査：中性脂肪・総コレステロール、HDLコレステロール 腎機能検査：BUN、クレアチニン 糖代謝検査：空腹時血糖・HbA1c

Bコース：5,500円（税込）

問診	既往歴・自覚症状・他覚症状など
身体測定	身長・体重・腹囲
尿検査	尿糖・尿蛋白・尿潜血
循環器系検査	血圧
呼吸器系検査	胸部レントゲン検査

入園健診：3,300円（税込）

3．先発医薬品（長期収載品）の選定療養について

長期収載品の選定療養とは、厚生労働省が決定した令和6年10月からの医薬品の自己負担の新たな仕組みです。
長期収載品（ジェネリック医薬品）があるお薬で、先発医薬品の処方を希望される場合は、特別の料金を患者様にご負担いただく制度となっています。
特別の料金とは、先発医薬品と後発医薬品の価格差の4分の1相当の料金のことを言います。
長期収載品とは後発医薬品（ジェネリック医薬品）がある先発医薬品のことです。
先発医薬品を処方する医療上の必要があると認められる場合や、後発品の在庫状況等から後発品の提供が困難な場合は特別の料金は発生いたしません。

詳しくは、厚生労働省HPをご確認ください。
→後発医薬品のある先発医薬品（長期収載品）の選定療養について｜厚生労働省

以下の施設基準に適合している旨の届出を行っています。
当院は、基本診療料の施設基準に適合している保険医療機関として以下の事項を算定しています。

1．基本診療料

届出項目	内容
夜間・早朝等加算	診療時間が厚生労働省の定める「夜間・早朝等（平日18時以降・土曜12時以降・日曜は終日）」に該当する時間帯に診療を行う場合、「夜間・早朝等加算」を算定しております
明細書発行体制等加算	領収書の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行しております
機能強化加算	かかりつけ医機能を強化し健康相談等に対応します
外来感染対策向上加算	外来での感染防止対策を強化しています
電子的診療情報連携体制整備加算2	マイナ保険証・電子処方箋等の医療DXを推進しています
時間外対応加算1	夜間・休日の電話対応体制を整備しています
情報通信機器を用いた診療に係る基準	オンライン診療の体制を整備しています

2．特掲診療料

届出項目	内容
遠隔電子処方箋活用加算	オンライン診療において電子処方箋を発行し、薬局とデジタル連携して適切な服薬管理を行っております
がん性疼痛緩和指導管理料	がんの痛みを和らげる治療・指導を行います
別添1の「第9」の1の（3）に規定する在宅療養支援診療所	別添1の「第9」の1の（3）に規定する在宅療養支援診療所に基づき、在宅での医療を提供しております
別添1の「第9」の2の（5）に規定する在宅療養実績加算2	別添1の「第9」の2の（5）に規定する在宅療養実績加算2の算定要件を満たし、患者様に適切な医療サービスを提供しております
プログラム医療機器等指導管理料	主にスマートフォン向けアプリなどの「治療用アプリ（プログラム医療機器）」を使用していただき疾病の管理や治療を行う際、指導や医学管理を評価します（高血圧・アルコール）
在宅患者訪問診療料（Ⅰ）の注13（在宅患者訪問診療料（Ⅱ）の注６の規定により準用する場合を含む。）、在宅がん医療総合診療料の注8及び歯科訪問診療料の注20 に規定する在宅医療DX情報活用加算	ICTを活用した在宅医療の情報連携を行います
在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理	在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料に基づき、患者様への指導・管理を行っております
在宅がん医療総合診療料	在宅がん医療総合診療料に基づき、在宅での医療を提供しております
在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料の注2に規定する持続陽圧呼吸療法充実管理体制加算
在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料の注3に規定する遠隔モニタリング加算	在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料の注3に規定する遠隔モニタリング加算の算定要件を満たし、患者様に適切な医療サービスを提供しております
小児食物アレルギー負荷検査	小児食物アレルギー負荷検査を実施する体制を整備しております
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）	スタッフの処遇改善・賃上げに取り組んでいます

1. 初診時の機能強化加算について

初診時の機能強化加算に関するご案内（PDF）

PDFファイルをご覧いただくにはAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerがインストールされていない場合は、下記アイコンをクリックして、ダウンロードした後インストールしてください。
Adobe Readerをインストールすると、PDFファイルがご覧いただけます。
詳しくはアドビシステムズ株式会社のサイトをご覧ください。

2. 外来感染対策向上加算について

当院では初診の患者様に対して月1回外来感染対策向上加算を算定しております。

• 感染管理者の院長が中心となり、従業者全員で院内感染対策を推進します。
• 院内感染対策の基本的考え方や関連知識の習得を目的に、研修会に年数回参加してります。
• 感染性の高い疾患（インフルエンザや新型コロナウイルス感染症など）が疑われる場合は、一般診療の方と導線を分けた診療スペースを確保して対応します。
• 標準的感染予防策を踏まえた院内感染対策マニュアルを作成し、従業員全員がそれに沿って院内感染対策を推進していきます。
• 感染対策に関して基幹病院と連携体制を構築し、定期的に必要な情報提供やアドバイスを受け、院内感染対策の向上に努めます。

このような取り組みから、外来感染対策向上加算 (6点)を算定させていただきます。

当院では、受診歴の有無に関わらず、発熱およびその他の感染症を疑わせるような症状を呈する患者様の受入れを行っています。
一般の患者様と発熱患者様の動線を分けるため、受診前には必ず電話予約をお願いいたします。

3. 電子的診療情報連携体制整備加算2について

当院ではオンライン資格確認により取得した診療情報・薬剤情報を実際に診療に活用可能な体制を整備し電子処方箋を導入しております。今後電子カルテ情報共有サービスを導入を予定しており、質の高い医療を提供するため医療DX に対応する体制を確保しています。

4. 医療情報取得加算について

当院は、マイナ保険証の利用や問診票等を通じて患者様の診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めている医療機関（医療情報取得加算の算定医療機関）です。国が定めた診療報酬算定要件に従い、下記のとおり診療報酬点数を算定します。

※令和6年12月より、マイナ保険証の利用の有無にかかわらず、初診・再診を行った場合に下記が加算されます。

• 医療情報取得加算（初診）　1点
• 医療情報取得加算（再診）　1点　※3ヵ月に1回
• 正確な情報を取得点活用するため、マイナ保険証によるオンライン資格確認等の利用にご理解とご協力をお願いします。

5. 在宅医療DX情報活用加算について

当院では、在宅医療DX情報活用体制について、下記の整備を行っています。

• オンライン資格確認を行う体制を有しております。
• 居宅同意取得型のオンライン資格確認等システムの活用により、医師等が患者の診療情報等を取得及び活用できる体制を有しています。
• 電子処方箋を発行する体制を有しています。
• 電子カルテ情報共有サービスを活用できる体制を有しています。（対応予定）

当院は、診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。
正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証によるオンライン資格確認等の利用にご協力をお願いいたします。

6. 時間外加算対応について

当院では再診患者様に対して時間外対応加算を算定しております。

• 患者様が受診している他の医療機関及び処方されている医薬品を把握し、必要な服薬指導を行います。
• 症状、病状に応じて、専門医師または専門医療機関への紹介をさせていただきます。
• 健康診断の結果等の健康管理に係る相談に応じております。
• 保険・福祉サービスに係る相談に応じております。
• 診療時間外には診療所の電話を院長の携帯電話に転送します。当院通院中の患者様からの電話等による問い合わせに応じます。（初診の患者様には対応できません）これにより夜間でも連絡をとることができます。
  状況により通話できない場合はメッセージを残してください。

このような取り組みから、再診時に時間外対応加算1（患者様1名につき1回5点）を算定させていただきます。
時間外対応加算の時間外とありますが、これは時間外のクリニックの体制に関する加算であり、再診料を算定するすべての患者様が対象であり、日中の診療時間中に受診した場合にも算定するものです。

7. 明細書発行体制等加算について

当院では、医療の透明化や患者様への情報提供を積極的に推進していく観点から、領収書の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行しております。明細書には、使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されます。
明細書の発行を希望されない方は、受付にてその旨お申し出ください。

8. 一般名処方加算について

当院では、後発医薬品の使用促進を図るとともに、医薬品の安定供給に向けた取り組みなどを実施しています。一部の医薬品について十分な供給がなされない場合があり、医薬品の供給状況等を踏まえつつ、後発医薬品があるお薬については、患者様へご説明の上、商品名ではなく、一般名（有効成分の名称）で処方する場合があります。
一般名処方によって特定の医薬品の供給が不足した場合であっても、患者様に必要な医薬品が提供しやすくなります。一般名処方について、ご不明な点がございましたらお気兼ねなくお声がけください。

9. 情報通信機器を用いた（オンライン）診療について

当院は、「オンライン診療の適切な実施に関する指針」を遵守し、オンライン診療を実施しております。
オンライン診療をご希望の方は、診療時に医師にお申し出ください。
ただし、当院では初診からオンライン診療は行っておらず、また、麻薬及び向精神薬の処方については行うことができませんので、予めご了承ください。

10. 夜間・早朝等加算について

当院は、月・水・木・金曜日9：00～12：00/15：00～18：00、土曜日9：00～12：00を診療時間と定めています。
診療時間が厚生労働省の定める「夜間・早朝等（平日18時以降・土曜12時以降・日曜は終日）」に該当する時間帯に診療を行う場合、「夜間・早朝等加算」を算定しております。

11. 外来・在宅ベースアップ評価料について

当院では、2026年3月1日より、外来診療において「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」の算定を開始します。

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）

• 初診時：6点
• 再診時：2点

厚生労働省にて令和6年度診療報酬改定において定められた上記評価料の新設に準じて、この度算定を開始させていただきます。
国内の産業全体で賃上げが進むこの頃、医療現場で働くスタッフの賃上げを行い、人材確保に努め、良質な医療提供を続けることができるようにするための取り組みであります。これにより、3月以降、患者さまの診療費のご負担が上がる場合があります。このベースアップ評価料による診療費の上乗せ分は、医療現場で働く方々の賃上げに全て充てられます。
ご理解の程、宜しくお願い致します。

12. 生活習慣病管理料に関するご案内

年々増加する生活習慣病の対策の一環として、厚生労働省は令和6年(2024年)6月1日に診療報酬を改定し、これまで算定していた「特定疾患管理料」を廃止し、個人に応じた療養計画に基づき、より専門的・総合的な治療管理を行う「生活習慣病管理料」へ移行するよう指示がありました。本改訂に伴い、令和6年(2024年)6月1日から厚労省の指示通り、高血圧・脂質異常症・糖尿病のいずれかを主病名とする患者様で、「特定疾患管理料」を算定していた方は、「生活習慣病管理料」へと移行します。
当院では「高血圧」「脂質異常症」「糖尿病」が主病で通院の患者様には、個人に応じた「療養計画書」を作成し、より専門的・総合的な治療管理を行う「生活習慣病管理料」を算定することになりました。
受診時に療養計画書について説明をしますので、ご協力のほどよろしくお願いいたします。※患者様によって各注射や検査の包括範囲が異なります。 患者さまと達成目標を共有し、より良い治療につなげてまいります。
ご理解とご協力をお願いいたします。
患者様の状態に応じ、医師の判断のもと、リフィル処方や28日以上の長期の投薬を行う場合がございます。